А  Н  К  Е  Т  А
пайщика КПК "Учитель Забайкалья",
кандидата в заемщики Кредитного потребительского кооператива «Учитель Забайкалья»:
________________________________________________________________________________
(ф.и.о. полностью)
1.Менялись ли Ф.И.О.  да ____, нет_____
________________________________________________________________________________
(укажите прежние данные и причины изменения):
2.Число, месяц, год рождения_______________________________________________________
3.Место рождения_________________________________________________________________
4.Гражданство____________________________________________________________________
5.Паспорт  ________________________________________________________________________________
(серия, номер, код подразделения, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)
6.Семейное положение____________________________________________________________
7.Количество иждивенцев_________________________________________________________
8.Кол-во работающих членов семьи _________________________________________________
9.Адрес регистрации: индекс__________, ____________________________________________
10.Фактический адрес проживания: индекс__________, _________________________________
11.Телефоны: домашний __________, мобильный_____________________________________ 
12. Личный электронный адрес E- mail__________________________
13. ИНН_____________________________
14. СНИЛС ___________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности
________________________________________________________________________________
(наименование организации-основного место работы)
15.Телефон руководителя _____________16.Телефон бухгалтерии:_________________		
17.Руководитель ____________________________________________________________________
(ф.и.о. полностью)
18.Должность кандидата в заемщики________________________________________________
19.Стаж работы на последнем месте	____________________________________________
20.Работа по совместительству:    есть  _______,  нет__________						Сведения о совокупных ежемесячных доходах и расходах
21.Среднемесячная з /пл. за последние 6 месяцев (руб.)	________________________	
22.Совокупный среднемесячный семейный доход (руб.)	________________________
23.Текущие кредиты (займы) в других кредитных организациях     да______,  нет_______
24.Среднемесячная сумма выплат по уже взятым кредитам (займам) (руб.)__________	
Дополнительная информация
25.Предъявлены ли Вам иски в порядке гражданского судопроизводства? да___, нет____ 	
26.Имеется миграционная карта:   да___, нет ____ 
    26.1Если да, указать № карты________________, дата начала срока пребывания ___________ ,
        дата окончания срока пребывания в Российской Федерации__________________.
27.Имеется документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без
   гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации : да___, нет ___
    27.1Если“да”,указать Серию ______, номер документа ___________, дата начала ___________________
          и окончания________ срока действия права пребывания (проживания), в случае, если наличие указанных 
          данных предусмотрено  законодательством РФ.
28.Имеются ли у Вас родственники, являющиеся иностранным публичным должностным 
     лицом (ИПДЛ): да____, нет____
     28.1Степень родства, либо статус (супруг или супруга) клиента по отношению к лицу, являющемуся ИПДЛ ___ .     
 29. Имеются ли у Вас родственники, являющиеся должностным лицом публичной
    международной организации (МПДЛ): да__ , нет___.
    29.1. Степень родства, либо статус (супруг или супруга) клиента по отношению к лицу, являющемуся МПДЛ ___. 
 30. Имеются ли у Вас родственники, являющиеся российским публичным
    должностным лицом  (РПДЛ) : да___, нет____.
     30.1. Степень родства, либо статус (супруг или супруга) клиента по отношению к лицу, являющемуся РПДЛ _____. 
 31. Имеется ли у вас двойное гражданство  да ___, нет __ .
    31.1.Если да,  указать какого государства _____________________________________
 32.Имеется ли у Вас регистрация в  Исламской Республике Иран и Корейской
   Народно-Демократической Республике : да ____, нет ___.   
 33.Имеется ли у Вас место жительства в  Исламской Республике Иран и Корейской
   Народно-Демократической Республике:  да ___, нет___ .
 34.Имеется ли у Вас счета в банке в  Исламской Республике Иран и Корейской
    Народно-Демократической Республике:  да __, нет ___. 
 35. Дополнительные контакты : (и. о. полностью, контактные телефоны) : ____________________________________________________________________________________
Я не возражаю против проверки сведений, содержащихся в анкете
__________________________________________                 ___________    ______________                                                                                                                                                                 (Ф.И.О. полностью)	                                                                    (подпись)                (дата)                                           
Кредитный потребительский кооператив оставляет за собой право не объяснять причину отказа в займе.